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沧州市城乡居民基本医疗保险暂行办法

来源: 本站原创 | 作者: czez | 发布时间: 2016/11/8 9:05:53 | 2208 次浏览

《关于印发沧州市城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》

沧州市城乡居民基本医疗保险暂行办法

第一章 总则

第一条 为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度,实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益,根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发[2016]3号)、河北省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(冀政发[2016]20号)等有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本市行政区域内的城乡居民参加城乡居民基本医疗保险适用本办法。

第三条 建立城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度遵循下列原则:
    (一)坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则;
    (二)坚持筹资及保障水平与经济社会发展水平相适应的原则;
    (三)坚持个人缴费与政府补助相结合,权利与义务相对等的原则;

()          坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则;
(五)坚持市级统筹、分级管理、责任共担的原则。

第四条 市人力资源社会保障行政部门主管全市城乡居民医保工作,负责全市城乡居民医保的政策制定、指导协调和监督管理。县(市、区)人力资源社会保障行政部门负责本辖区内城乡居民医保的管理工作。

市级经办机构负责指导和监督全市城乡居民医保业务经办工作;县(市、区)经办机构具体负责本辖区内城乡居民医保基金的筹集、管理和支付等经办业务。

发展改革、财政、卫生计生、审计、民政、残联、教育、公安、食品药品监管、物价等部门按照各自职责,协同做好城乡居民医保工作。

第五条 县(市、区)政府负责辖区内城乡居民医保的组织实施工作,应将城乡居民医保工作列入当地经济社会发展规划和年度工作计划,组织乡镇(街道)、村(居)委会(社区)做好宣传发动和参保缴费工作,落实城乡居民医保经办服务所需的机构设置、人员编制、设施设备及经费,建立城乡居民医保参保工作激励约束和监督考核机制。

第六条 乡镇政府(街道办事处)负责辖区内城乡居民医保的参保组织、政策宣传、信息录入、保费收缴、社会保障卡发放等工作。居委会(社区)负责本辖区内居民的参保登记及组织参保缴费工作。村委会负责对本村居民按村、组、户进行登记造册、统计工作,代收代缴居民个人应缴纳的医疗保险费。

第二章  基金筹集

第七条 城乡居民基本医疗保险基金构成:
(一)参保居民个人缴纳的基本医疗保险费;
(二)各级政府的补助资金;

(三)城乡居民基本医疗保险基金的利息收入;
(四)社会捐助的资金;
(五)依法纳入的其他资金。

第八条  城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式,鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

第九条  2017年城乡居民个人缴费标准为150元,各级财政补助标准按照国家、省、市的有关规定执行。

第十条  对城乡居民中五保供养对象、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人及当地政府批准的其他人员,参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分,通过城乡医疗救助等渠道予以资助。

第十一条 按照财政补助分级承担机制,城乡居民基本医疗保险财政补助资金由市、县(市、区)财政列入年度预算。

第三章 参保范围和对象

第十二条 参保范围及对象:

(一)具有本市户籍且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民;

(二)由本市公安机关签发《居住证》的非本市户籍人员;

(三)本市辖区内各类全日制普通高等学校(包括民办高校)在校学生(以下统称大学生)。

第十三条 农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工医保,有困难的可按照本办法规定参加城乡居民医保。

第十四条 参加城乡居民医保的人员,不得同时参加城镇职工医保,不得重复享受医疗保险待遇。

第四章 参保登记和缴费

第十五条  符合参保条件的城乡居民以家庭(户)为单位,持户口薄、身份证到户籍所在地村(居)委会(社区)办理参保登记及缴费手续。非本市户籍人员持《居住证》、身份证到居住地村(居)委会(社区)办理参保登记及缴费手续。

沧州市区中小学生和托幼机构儿童可以学校或托幼机构为单位,由所在学校或托幼机构统一到所在区县经办机构办理参保登记及缴费手续。已经以家庭(户)为单位在户籍所在地参加居民医保的不再重复参保。

第十六条 同一户口簿内符合参保条件的成员必须同时参保,不能选择性参保。家庭成员中参加了职工医保或外地居民医保的,可以不随户籍参加本市城乡居民医保,但必须提供参保缴费凭证或相关证明。

第十七条 城乡居民以家庭为单位首次办理参保登记时,需提供参保人员户口簿原件及复印件(户口簿复印件应包括含户主名字的首页及参保人当页)、身份证原件及复印件、非本市户籍人员《居住证》)原件及复印件、2寸近期彩色(白底)证件照片一张。

第十八条 大学生由所在高校统一到所在地的县(市、区)经办机构办理参保登记及缴费手续。

第十九条 城乡居民办理参保登记后,应在规定的时限内办理缴费手续。缴费方式如下:

(一)农村居民缴费。由村委会具体负责,以家庭(户)为单位向村民收取个人应缴纳的医疗保险费,并统一建立参保登记花名册。村委会将本村收缴的医疗保险费存入当地经办机构指定的专用账户,并将参保登记花名册和存款单据报送乡镇(街道)社保所。乡镇(街道)社保所应按照规定及时将参保人员资料录入医保信息管理系统并上传县(市、区)经办机构。

(二)城镇居民缴费。城镇居民持本人户口簿、身份证到经办机构指定的银行网点缴纳个人应缴纳的医疗保险费。

(三)在校学生(含托幼机构儿童)缴费。由所在学校或托幼机构统一代收代缴学生、儿童个人应缴纳的医疗保险费。

(四)特殊人群缴费。五保供养对象、低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人参加居民医保个人不缴费,由政府给予全额补助。县(市、区)民政部门应于每年7月底前将审核确认的享受政府全额补助的人员明细(纸质和电子版)提供给当地经办机构,由经办机构统一录入医保信息系统,参保补助资金从医疗救助基金中列支。

对当地政府批准享受参保补助的其他人员,应按个人缴费标准全额缴费,再到户籍所在地的相关职能部门申领财政补助。

第二十条 积极推进城乡居民持社会保障卡到就近的银行储蓄网点缴费或由银行代扣代缴、网上银行缴费等便捷的缴费方式。

第二十一条  城乡居民医保实行年缴费制度。每年9月1日至12月20日为下一年度城乡居民医保的参保登记及缴费期。参保居民在规定期限内办理参保登记并一次性足额缴纳医疗保险费后,次年的1月1日至12月31日享受相应的城乡居民医保待遇。未缴费的城乡居民,不享受城乡居民医保待遇。 
    第二十二条 参保登记及缴费期截止后,符合参保条件的城乡居民可以在年度内中途参保。中途参保居民(不包括新生儿)需全额缴纳包括政府补助在内的当年度居民医疗保险费,并自缴费到账之日起满90日后方可享受相应的城乡居民医保待遇。未缴费期间和缴费后90日内发生的医疗费用,医保基金不予支付。

年度中途参保的城乡居民(包括新生儿)应以家庭为单位,持相关资料到户籍所在地的县(市、区)经办机构办理参保登记及缴费手续。

第二十三条  新生儿自出生之日起90日内办理参保登记并缴纳当年度居民医疗保险费个人缴费部分的,从出生之日起享受居民医保待遇;自出生之日起90日后办理当年度参保缴费手续的,从缴费次月起享受居民医保待遇。

新生儿在出生90日内跨年度办理参保缴费手续的,可按规定标准缴纳两个年度的居民医疗保险费,从出生之日起分别按两个年度享受相应的居民医保待遇。

第二十四条 大学生参加城乡居民医保实行按年缴费。未参加当年度本市城乡居民医保的新入学学生,在参保缴费期内以学校为单位办理下一年度参保缴费的,当年9月 1日至12月31日享受当年度居民医保待遇,次年1月1日至12月31日享受下一年度居民医保待遇。

此前已经按学制和当年度个人缴费标准一次性预缴在校期间医疗保险费的参保大学生,学制内个人缴费标准不再调整。

第二十五条 参保居民在参保登记及缴费期内办理参保缴费手续后,尚未进入医保待遇享受期,因参加职工医保、参军、死亡、户籍迁出等原因需要退保的,可在次年1月30日前凭相关证明材料到县(市、区)经办机构办理退费手续;已经进入医保待遇享受期的,不做退费处理。年度中途办理参保缴费手续后又申请退保的人员,不做退费处理。

第二十六条  已参加本市城乡居民医保的人员,在城乡居民医保年度内参加职工医保的,须先办理居民医保终止手续,再按有关规定办理职工医保参保缴费手续,并自享受职工医保待遇之日起不再享受城乡居民医保待遇。 
    第二十七条  由城镇职工医保转入城乡居民医保的,须先办理职工医保终止手续,并在城乡居民医保的参保登记及缴费期内办理居民医保参保缴费手续,从下一年度起享受相应的城乡居民医保待遇。

第二十八条 城乡居民医保基金主要用于支付住院医疗费用、普通门诊医疗费用、一般诊疗费、门诊特殊疾病医疗费用、购买大病保险费用及政策规定应由基金支付的其他费用。

第五章 医疗保险待遇

第二十九条 普通门诊医疗待遇

(一)参保居民(不包括大学生)普通门诊费用按每人每年50元的标准从城乡居民医保基金中提取分配给个人包干使用,主要用于支付在定点乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构就医发生的门诊费用,年终不清零,可结转使用,家庭成员可共用,但不能冲抵参保缴费。

(二)大学生普通门诊费用,由经办机构按每人每年50元标准拨付给高校包干使用,超支不补,结余下年度继续使用。大学生门诊包干费用管理和使用办法由高校自主制定,报参保地经办机构备案。

(三)实施基本药物制度和药品零差率销售的定点乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构发生的一般诊疗费(含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本),医保基金按10元/人次·疗程(每疗程3天)支付。一般诊疗费实行总量控制、限额支付,具体办法另行制定。

第三十条 门诊慢性病医疗待遇

(一)病种范围:高血压(Ⅲ期高危及以上)、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症(有严重功能障碍)、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、慢性肾炎、糖尿病(合并严重并发症)、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)、系统性红斑狼疮、癫痫、精神障碍、活动性结核病、帕金森氏病、血管支架术后抗凝治疗、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退。

(二)鉴定程序:参保患者填写《沧州市城乡居民医保门诊慢性病鉴定申请表》,提供二级以上(含二级))医保定点医疗机构出具的住院病历(复印件)和近一年的门诊病历、检查检验报告单、诊断证明书等资料向乡镇社保所或社区工作站申报,由乡镇社保所或社区工作站于每年11月份统一上报县(市、区)经办机构,经办机构组织专家鉴定合格后,次年1月1日起享受门诊慢性病医疗待遇。 

(三)支付标准:参保患者在经办机构指定的门诊慢性病定点医疗机构发生的符合病种支付范围的门诊慢性病医疗费用,起付标准为200元,医保基金支付比例为70%,年度最高支付限额为1000元。

第三十一条 门诊重症医疗待遇

(一)病种范围:恶性肿瘤治疗、器官移植术后抗排异治疗、尿毒症透析治疗、血友病治疗。

(二)认定程序:参保患者填写《沧州市城乡居民医保门诊重症认定申请表》,提供具备相应资质的二级以上(含二级)医保定点医疗机构出具的住院病历(复印件)和近一年的门诊病历、检查检验报告单、诊断证明书(须载明治疗建议)等资料,可随时向参保地经办机构申报。经办机构对申报病种诊断和治疗明确、依据充分的及时予以审核认定,并从认定之日起享受门诊重症医疗待遇。门诊重症医疗待遇有效期限为5年,到期后仍需继续治疗的应重新认定。

(三)支付标准:参保患者可在经办机构指定的门诊重症定点医疗机构范围内,选择1家作为本人门诊重症就医的定点医疗机构。参保患者在选定的定点医疗机构就医发生的符合规定的门诊重症医疗费用,一个年度内只负担一次起付标准(选定的定点医疗机构首次住院起付标准),医保基金支付比例和最高支付限额按照住院标准执行。

参保患者在住院治疗期间不能同时享受门诊重症医疗待遇。

第三十二条 住院医疗待遇:

(一) 参保居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用,起付标准以下的部分,由个人承担;起付标准以上最高支付限额以下的部分,由医保基金按照一定比例支付,其余由个人承担。

(二)住院起付标准:参保居民在本市定点医疗机构首次住院起付标准:乡镇卫生院(社区卫生服务中心)100元,一级医疗机构300元,二级医疗机构500元,三级医疗机构1800元;市内各级中医(中西医结合)医院住院起付标准比同级综合医院住院起付标准降低100元。核准转外地医疗机构住院起付标准3000元。

年度内多次住院的,第二次及以后住院起付标准在首次住院起付标准基础上降低50%。参保居民在本市内和市外的住院次数及起付标准分别统计、分别计算。

参保居民每办理一次入、出院手续作为一次住院。急诊抢救与住院不间断的,视为一次住院。住院医疗费未超过起付标准的,不视为一次住院。

(三)政策范围内住院医疗费用医保基金支付比例:本市定点乡镇卫生院(社区卫生服务中心)90%,一级医疗机构85%,二级医疗机构75%,三级医疗机构65%。核准转外地医疗机构50%。

参保居民在本市定点医疗机构使用医保目录内的中成药(注射剂除外)、中药饮片、中药制剂和中医药适宜技术发生的住院费用,医保基金支付比例在同级医疗机构原支付比例的基础上提高15%,提高后总支付比例不超过100%。

第三十三条 非本市户籍已参保大学生因病休学、寒暑假及法定假日回户籍地以及外地实习期间,或本市户籍已参保大学生外地实习期间患病在当地医保定点医疗机构就医所发生的医疗费用,医保基金按本市同等级定点医疗机构就医支付标准支付;在户籍地或实习地之外的医保定点医疗机构就医所发生的医疗费用,医保基金按转外就医支付标准支付。

第三十四条 参保居民因急诊抢救就近在本市非定点医疗机构住院所发生的医疗费用,医保基金按本市同等级定点医疗机构就医支付标准支付;在外出务工、旅游、探亲等期间因急诊抢救在外地医疗机构住院所发生的医疗费用,医保基金按转外就医支付标准支付。

第三十五条 尿毒症参保患者门诊透析治疗费用医保基金实行限额支付。尿毒症血液透析费用(包括透析管道及透析器各1套、穿刺针2只、透析液1人份、透析护理包1个、生理盐水、普通肝素以及消毒耗材和血液透析操作、血透监测等)每次不超过400元,血液滤过每次不超过800元。参保患者的血液透析次数原则上每月不超过13次,其中血液滤过每月不超过2次。腹膜透析液限价42元/袋(含碘伏帽1个),每日不超过8000ml。超过限额的费用由定点医疗机构承担。

尿毒症参保患者门诊透析治疗不设起付标准,取消个人先自付比例,限额以内的透析治疗费用医保基金支付80%。

第三十六条 丙型肝炎参保患者在门诊抗病毒治疗费用纳入医保基金支付范围。丙型肝炎参保患者确诊后,应持相关病历资料到参保地经办机构办理登记备案手续,在指定的定点医疗机构发生的丙型肝炎门诊抗病毒治疗费用,不设起付标准,医保基金支付比例按住院规定标准执行,每月最高支付限额为3500元,超出部分由个人负担。具体管理办法按照《沧州市人社局关于将慢性丙型肝炎门诊抗病毒治疗费用纳入医保统筹基金支付范围的通知》(沧人社字【2013】127号)执行。

第三十七条 慢性粒细胞白血病和胃肠道间质瘤参保患者使用专利进口靶向治疗药物“格列卫”和“达希纳”的,医保基金每年支付3个月用量的药品费用(另外9个月的药物由患者向中华慈善总会申请免费领取),支付比例为70%,年度最高支付限额分别为51240元和80000元。使用国产仿制药品“诺利宁”的,医保基金支付比例为70%,按月度最高支付限额为1843元,按年度最高支付限额为22116元。

     第三十八条 苯丙酮尿症患儿(0-6岁)由新生儿疾病筛查诊断治疗机构确诊后,其家长持户口本和诊断证明书到参保地经办机构办理登记备案手续,到指定的定点医疗机构购买不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品(国产)及血苯丙氨酸监测和体检费用,不设起付标准,医保基金支付70%,每人每年最高支付限额14000元,累计最高支付限额75000元。

第三十九条 符合“白内障患者复明工程”救治条件的参保居民,在白内障复明工程定点医疗机构进行门诊白内障超声乳化加人工晶体植入术的,医保基金按每例500元的标准给予补助。

第四十条 参保居民在定点医疗机构发生的符合计划生育政策规定的住院分娩医疗费用,医保基金按定额标准给予一次性补助:自然分娩的600元,剖宫产的1000元。已享受男职工配偶生育保险生育补助金的,医保基金不再补助。 

因异位妊娠、病理性妊娠、产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用,医保基金按照住院规定标准支付。

第四十一条 最高支付限额:城乡居民医保基金在一个年度内累计最高支付限额为15万元。

 第四十二条 城乡居民医保基金支付范围按照全省统一的基本医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围和支付标准等规定执行。

(一)属于基本医疗保险药品目录中的乙类药品费用,个人先自付10%,再按基本医疗保险规定支付。

(二)属于基本医疗保险支付部分费用的大型医疗设备检查和治疗项目费用,个人先自付10%,再按基本医疗保险规定支付。

(三)参保居民在定点医疗机构单次住院治疗发生的一次性使用及植入性医用材料费用总额在500元以下的,按基本医疗保险规定支付;500元以上、40000元以内的部分,先由参保居民个人按下列标准分段分比例累计自付部分费用后,其余部分再按基本医疗保险规定支付:500元-1000元(含)部分,个人先自付10%;1000元-5000元(含)部分,个人先自付15%;5000元-10000元(含)部分,个人先自付20%;10000元-20000元(含)部分,个人先自付25%;20000元-30000元(含)部分,个人先自付30%;30000元-40000元(含)部分,个人先自付35%。

参保居民单次住院治疗使用医用材料费用总额超过40000元以上的部分,医保基金不予支付,由参保居民个人负担。

第四十三条 参保居民住院床位费医保基金支付标准,按照一级定点医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)床位费12元/日、二级定点医疗机构床位费16元/日、三级定点医疗机构床位费20元/日、重症监护室床位费50元/日的标准执行;低于规定标准的,据实结算,高于规定标准以上的部分,由个人自付。

第六章 医疗服务与就医管理

 第四十四条 城乡居民医保实行定点医疗机构协议管理。原城镇居民医保和新农合定点医疗机构(含村卫生室)按照先纳入、后规范的原则,整体纳入城乡居民医保定点范围。全市统一定点医疗机构协议管理办法,建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。

第四十五条 经办机构与定点医疗机构按属地化管理原则签订医保服务协议,明确双方的权利、责任和义务。协议双方应认真履行协议,违反服务协议规定的,由违约方承担相应的责任。

市级经办机构负责拟定全市统一的服务协议文本,县(市、区)经办机构可根据工作实际与定点医疗机构签订补充协议。

第四十六条  建立全市统一、市级集中的参保人员、医保药品、诊疗项目、服务设施范围目录、病种目录、医药机构基础数据库和信息管理系统,依托社会保障卡实行联网即时结算医疗费用,实现参保居民在全市范围内就医购药“一卡通”。

第四十七条 强化医保对医疗服务的监控作用,充分运用协议管理及信息化手段,全面推进医保智能审核和实时监控,逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。畅通举报投诉渠道,完善部门联动工作机制,依法依规严厉查处套取、骗取医保基金的行为。

第四十八条 定点医疗机构应当成立相应的管理部门,建立和完善医疗保险内部管理制度,严格执行城乡居民医保政策和服务协议,配备专(兼)职管理人员,做好城乡居民医保的内部管理和服务工作。

乡镇卫生院(社区卫生服务中心)负责对一体化管理的村卫生室(社区卫生服务站)的医疗服务进行业务指导和监管。

第四十九条 参保居民发生疾病时,应按照就近方便的原则到参保地的定点医疗机构就医,因病情需要也可以自主选择到参保地以外的本市定点医疗机构就医。

第五十条 参保居民在本市定点医疗机构就医时,须主动出示社会保障卡及相关证件,接受定点医疗机构的证件查验。

参保居民经诊断需要住院治疗的,应在入院72小时内,向医疗机构提交本人社保卡(暂未领取社保卡的使用本人身份证或户口薄)办理住院医保登记手续。未按规定使用社保卡(身份证或户口薄)办理住院医保登记手续所发生的医疗费用,医保基金不予支付。

第五十一条 定点医疗机构在收治参保居民住院时,应认真核验患者身份,必须做到人、卡(证)相符,防止冒名住院。核实无误后,再办理入院登记手续,并应当及时、完整、准确地向经办机构上传参保患者就医的相关信息。无故3日内未及时上传信息的,医疗费用由定点医疗机构承担。

第五十二条 全市各经办机构应对在辖区内定点医疗机构住院治疗的参保居民进行稽核,如有疑问应及时通知患者参保地经办机构。

第五十三条 定点医疗机构应认真执行城乡居民医保政策规定和服务协议,自觉规范医疗服务行为,严格把握出入院标准,做到因病施治、合理检查、合理用药、合理收费;因病情确需使用自费的药品、高值医用耗材、诊疗项目时,应事先告知并征得患者或其亲属签字同意;要严格遵守药品处方限量管理规定,主动为参保患者提供每日费用明细清单。

第五十四条 参保居民住院期间因所在定点医疗机构条件限制,在不转院的情况下,需要到其他医疗机构进行检查(治疗)的,应由定点医疗机构填报《院外检查(治疗)审批表》到属地经办机构办理审批手续。未办理批准手续在其他医疗机构发生的检查治疗费用,医保基金不予支付。

第五十五条 参保居民出院时,定点医疗机构应让患者或其亲属核实住院费用结算清单并签字确认。未经患者或其亲属核实签字的医疗费用,医保基金不予支付。

参保居民住院治疗终结应当出院而拒绝出院的,自医疗机构通知出院之日起发生的一切费用均由个人负担;应当出院而医疗机构未通知的,所增加的费用由医疗机构负担。

第五十六条 定点医疗机构应严格执行出院带药限量规定,并应在出院当日结清应由个人负担的医疗费用。

参保居民出院带药量为:急性病不得超过3日量,慢性疾病不得超过7日量,中草药不得超过7剂量,且不得带注射剂(针剂)药品。出院超量带药以及出院时开出的治疗、检查项目费用,医保基金不予支付。

第五十七条 参保居民因病情需要转往外地医疗机构就医的,沧州市区内须由市内三级定点医疗机构及传染病专科医疗机构、其他县(市、区)须由经办机构指定的二级以上(含二级)定点医疗机构的主管医师填写《沧州市基本医疗保险转诊转院备案表》,科主任签署意见,医院医保科室审核盖章,报参保地经办机构核准备案。因病情危急,来不及按规定办理转院手续的,可先行转院,但应在住院5日内(节假日顺延)补办备案手续。

参保居民转往本市以外医疗机构就医的,原则上限定在就医地的公立三级医保定点医疗机构。

参保居民多次转外住院治疗应一次一备案,不得借一次转外备案,在外地多次住院治疗。参保居民在转外就医期间因病情需要再次转诊转院的,应由转出医院出具相关证明。

参保居民转外就医需要复诊的,可持核准转入医院的医嘱、诊断书或出院小结直接到参保地经办机构办理备案手续。

未按规定办理核准备案手续而自行到市外医疗机构就医所发生的医疗费用,医保基金不予支付。

第五十八条 参保居民因急诊抢救在市内非定点医疗机构住院的,或外出期间因急诊抢救在外地医疗机构住院治疗的,应在住院5日内(节假日顺延)向参保地经办机构办理备案手续。未办理备案或非急诊抢救住院所发生的医疗费用,医保基金不予支付。

第五十九条 非本市户籍已参保大学生因病休学、寒暑假及法定假日回户籍地以及外地实习期间,或本市户籍已参保大学生外地实习期间患病住院治疗的,应到家庭或实习单位所在地医保定点医疗机构就医,且应在住院5日内(节假日顺延)通过所在学校向参保地经办机构办理备案手续。未按规定住院或未办理备案手续所发生的医疗费用,医保基金不予支付。

第六十条 参保居民因急危重症在门诊实施紧急抢救后立即住院治疗的(急诊抢救与住院时间未间断),其住院前急诊抢救发生的门诊医疗费用与住院医疗费用合并计算。除此以外的住院前的普通门诊费用不能与住院费用合并计算。

参保居民在急诊抢救期间死亡且未办理住院的,其符合规定的急诊抢救医疗费用,医保基金按照住院规定标准支付。

第六十一条  参保居民住院时间跨年度的,按实际出院日期的年度享受相应待遇。参保人出院时未参保的,医保基金只对其在参保年度内实际发生的住院医疗费用按规定给予支付,未参保年度内发生的费用不予支付。

第六十二条  定点医疗机构收治因意外伤害住院的参保居民时,首诊医师应当根据病人本人或知情陪同人员对受伤经过的第一陈述,在病历中详细记录其受伤的时间、地点、起因、过程、结果等信息,如实填写《沧州市医疗保险意外伤害住院申报表》送交院医保科室审核,以确认是否属于医保基金支付范围,并在患者入院之日起2个工作日内报参保地经办机构登记备案。参保居民因意外伤害住院治疗的,由个人全额垫付医疗费用,经核查后认定属于医保基金支付范围的,按照基本医疗保险规定支付;认定不属于医保基金支付范围的,由个人全额支付。

参保居民在参保地定点医疗机构发生的属于医保基金支付范围的意外伤害住院医疗费用,可实行联网即时结算。在非参保地定点医疗机构发生的属于医保基金支付范围的意外伤害住院医疗费用,需携带相关资料到参保地经办机构按规定审核报销。

第六十三条  下列医疗费用不纳入医保基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的; 
(二)应当由第三人负担的; 
(三)应当由公共卫生负担的; 
(四)在境外就医的; 
(五)按有关政策规定不予支付的其他情形。

第七章 医疗费用结算与报销

第六十四条 参保居民在本市定点医疗机构就医发生的医疗费用,个人应承担的部分,由个人用现金支付;医保基金应支付的部分,由就医地经办机构与定点医疗机构按有关规定结算。

第六十五条 定点医疗机构应在每月10日前将上月参保居民发生的医疗费用结算申报表及相关资料报送所在地医保经办机构,经办机构按照有关规定进行审核,将应由医保基金支付的医疗费用按95%拨付,其余5%留作履约保证金,在年终清算时根据考核情况再予拨付。

第六十六条 在医保基金总额控制的基础上,积极推进按病种付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合式支付方式改革。建立健全经办机构与医疗机构之间的谈判协商机制和风险分担机制,推动形成合理的医保支付标准,引导定点医疗机构规范服务行为,控制医疗费用不合理增长。具体办法由市人力资源社会保障部门会同有关部门另行制定。

第六十七条 市级经办机构建立城乡居民医保结算账户,用于异地就医结算。参保居民在本市非参保地定点医疗机构就诊发生的医疗费用,先由就医地经办机构垫付,市级经办机构定期组织各县(市、区)之间交叉对账,相互清算。

第六十八条 参保居民转外地住院、因急诊抢救在外地或本市非定点医疗机构住院、大学生休学、放假或实习期间在原居住地或实习地住院、因意外伤害住院以及参保居民在其他特殊情况下发生的符合规定的医疗费用,先由个人全额垫付,然后在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内,由参保居民本人持其社保卡及身份证或户口薄原件及复印件、住院病历复印件、财税部门统一监制的医疗收费票据、诊断证明书、费用明细汇总清单等有关资料,到参保地经办机构审核报销。如果委托他人办理报销事宜,被委托人在出具上述资料的同时,还必须提供被委托人的身份证原件及复印件。

经办机构将审核报销的医疗费用直接划转到个人社会保障卡金融账户或本人申报的银行账户。

参保居民在待遇享受期内发生的个人垫付医疗费用,申请报销的受理时限截止到次年3月31日,逾期不再受理。

第六十九条 参保居民就医医疗费用原始发票不慎遗失的,申请报销时应提供三种资料:盖有就医医院公章或财务章及医院医保科公章的医疗费收据(存根联)复印件;与票据相符的就医病历资料和医疗费用明细;由患者或者患者家属写出未在其他单位报销的承诺书。经办机构核实后,可参照有关规定予以报销。

第八章 基金管理和监督

第七十条 城乡居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理,实行收支两条线,独立核算,专款专用,任何单位和个人不得挤占或者挪用。

第七十一条 城乡居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第七十二条 城乡居民基本医疗保险基金实行市级统筹,分级管理,先建立风险调剂制度,逐步向基金统收统支过渡。

市级设立城乡居民医保市级统筹风险调剂金财政专户。各县(市、区)每年按当期城乡居民基本医疗保险筹资总额的10%提取风险调剂金,经同级人力资源社会保障和财政部门审核后,于每年的第一季度一次性向市级统筹风险调剂金专户上解,实行专款专用、收支两条线管理。市级统筹风险调剂金的管理使用办法由市人力资源社会保障部门会同财政部门另行制定。

原城镇居民医保和新农合的历年结余基金纳入市级统筹预算管理范围,留存原地暂不上解。

第七十三条 人力资源社会保障行政部门对医保基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查。财政部门、审计机关按照各自职责,对医保基金的收支、管理和投资运营情况实施监督。

第九章             法律责任

第七十四条  定点医疗机构及其工作人员在提供基本医疗保险服务过程中,不得有下列骗取医保基金支出或者造成基金损失的行为:

(一)允许非参保人员冒用参保人员名义或者参保人员冒用他人名义就医;

(二)允许使用医保基金支付非参保人员的医疗费用或者参保人员按规定应当自费的医疗费用;

(三)使用伪造、变造的诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细骗取医保基金支出;

(四)办理虚假住院或者虚记医疗费用;

(五)不根据病情诊治需要,滥用大型设备检查、贵重药品治疗,或者向参保人员提供其他不必要的医疗服务;

(六)允许使用基本医疗保险凭证套取现金、有价证券或者购买日用品、食品等非医疗用品;

(七)将基本医疗保险费用信息化结算终端设备出借、转让给其他单位或者个人使用;

(八)违反价格管理规定收取需要医保基金支付的医疗费用;

(九)其他骗取医保基金支出或者造成基金损失的行为。

第七十五条  参保居民应当遵守下列规定:

(一)在就医、购药时,主动出示社会保障卡,接受定点医疗机构的证件查验,自觉履行诚信义务;

(二)不得采用冒用他人社会保障卡就医,伪造、变造诊断证明、病历、处方等证明材料或者虚假医疗票据、收费明细等手段骗取基本医疗保险待遇;

(三)不得将本人的社会保障卡出借给他人就医或者出借给医疗机构使用。

 第七十六条 参保居民有违反本办法第七十五条第二项规定的,由人力资源社会保障行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》等有关法律、法规的规定处理;违反本办法第七十五条第三项规定的,由人力资源社会保障行政部门予以警告,责令改正,并可处200元以上500元以下的罚款。

第七十七条 定点医疗机构及其工作人员违反本办法第七十四条第八项规定的,由价格主管部门依照价格法律、法规的规定处罚;违反本办法第七十四条其他规定的,由人力资源社会保障行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》等有关法律、法规的规定处理。

第七十八条 人力资源社会保障行政部门及所属医保经办机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊,损害参保居民合法权益,或者造成医保基金损失的,依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第十章  附则

第七十九条 城乡居民医保个人缴费标准、财政补助标准、待遇支付标准等,根据国家、省有关规定和本市城乡居民医保基金收支情况,由市人力资源社会保障部门会同市财政部门适时调整。

第八十条 城乡居民因重大疫情、灾情及突发事件等造成大范围急、危、重病人的救治医疗费用,由各级人民政府统筹解决。

第八十一条 建立城乡居民大病保险制度,具体办法由市人力资源社会保障部门会同市财政部门另行制定。

第八十二条 城乡居民贫困人口医疗保障救助办法,按照省政府有关政策规定执行。 

第八十三条 本办法由市人力资源社会保障行政部门负责解释,并根据本办法制定相关配套政策。

第八十四条 本办法自2017年1月1日起施行。原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗政策及相关规定同时废止。

 

 

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